１．入院基本料に関する事項

（１）一般病棟入院基本料：地域一般入院料２（一般入院）第８５８２号

※当病棟では１日６人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
※朝９時～夕方５時まで、看護職員１人あたりの受持ち数は１３人以内です。
※夕方５時～朝９時まで、看護職員１人あたりの受持ち数は２６人以内です。

（２）看護補助加算（看補）第５２０５号

※当病棟では日中３人以上の看護補助者が勤務しています。
※朝９時～夕方５時まで、看護補助者１人あたりの受持ち数は１８人以内です。

◆当院では入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して入院診療計画を策定し７日以内に文書によりお渡ししています。
また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策・医療安全管理体制・褥瘡対策及び栄養管理体制・意思決定支援及び
身体拘束最少化の基準を満たしています。

２．北海道厚生局長へ届出を行っている事項

（１）時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト（歩行）第１４号

（２）ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影（Ｃ・Ｍ）第１３０３３０号（１６列以上６４列未満マルチスライスＣＴ）

（３）酸素の購入単価（酸単）第４４６７９号

（４）入院時食事療養（Ⅰ）（食）第１９５０号
※管理栄養士によって管理された食事を適時適温（夕食は１８時以降）で提供しています。
※自己負担は１食につき５１０円（一般）・２４０円（区分Ⅱ）・１１０円（区分Ⅰ）です。不明な点は受付窓口にお尋ねください。

３．個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の発行について

（１）医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、２０１０年４月より領収書の発行の際に
個別の診療報酬の分かる明細書を無料で発行しています。

４．後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定定義について

（１）２０２４年１０月から後発医薬品がある先発医薬品（長期収載品）の処方を希望される場合、特別の料金（選定療養費）を
お支払いいただきます。
但し、対象外の場合もありますので受付窓口にお尋ねください。

５．後発医薬品（ジェネリック医薬品）／一般名処方について

（１）当院では後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用促進を図るとともに、後発医薬品がある医薬品について一般名処方
（特定の医薬品を指定するのではなく医薬品の有効成分名で処方箋を発行すること）を行う場合があります。
※医薬品の供給不足等が発生した場合、処方する薬剤が変更になる可能性があります。その際はご説明の上変更いたします。
変更に関して適切に対応する体制を整えています。

６．生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）について

（１）２０２４年６月から高血圧・脂質異常症・糖尿病のいずれかを主病名とする患者様で『特定疾患管理料』を
算定されていた方は『生活習慣病管理料』へ移行します。
厚生労働省の指針に従い、患者様各々に応じた生活習慣の改善計画や治療内容の見直しを行いながらその都度
『療養計画書』を作成しお渡しいたします。
初回のみ署名をいただく必要がありますので、ご協力をお願いいたします。
また、当院では患者様の状態に応じて『２８日以上の長期処方を行うこと』『リフィル処方箋を発行すること』のいずれの
対応も可能です。
※当院では主に長期処方をご案内しています。
※長期処方やリフィル処方箋の交付が対応可能か、病状に応じて担当医が判断いたします。

７．医療ＤＸ体制／オンライン資格確認及び医療情報の活用について

（１）当院はオンライン資格確認導入医療機関です。
オンライン資格確認とは健康保険証と紐づけされたマイナンバーカード（マイナ保険証）または健康保険証を使用して
専用端末よりオンラインで保険証の資格情報を確認することです。
マイナ保険証を利用していただくと他の医療機関で処方された薬剤情報や特定健診の結果をオンラインで確認することが可能です。
診療に必要となる正確な情報を取得・活用することで、より質の高い医療の提供につながります。
オンライン資格確認や薬剤情報等の提供に同意される場合は、受付時に専用端末より同意確認の操作をお願いいたします。

８．保険外負担に関する事項について

（１）当院では下記の事項について実費の負担をお願いしております。

※原価等に変更があった場合、税込価格が変更になることがあります。

（２）特別の療養環境にかかる料金（室料差額）徴収病室が３室ございます。料金は以下の通りです。
３０８号室・３１１号室（個室）　　１日　３，３００円（税込み）
３０２号室（２人部屋）　　　　　　１日　１，６５０円（税込み）

（３）入院期間が１８０日を超える入院に関する選定療養費
※健康保険法の規定により、入院医療の必要性が低く患者様の事情等により長期（１８０日超）にわたり入院される場合
１日につき、入院料の一部（約１５％）＝１，７６０円（税別）を選定療養費として自己負担していただきます。
但し、１５歳未満の患者様、難病・人工呼吸器を使用している状態の患者様など厚生労働省が定める状態にある患者様は
健康保険が適用されます。